Ентеровірусні інфекції

Матеріал підготувала педіатр та дитячий гастроентеролог Ганна Гіленко

Після 5го курсу ми здавали екзамен з інфекційних хвороб. І психіатрії, але зараз все-таки про інше).

Одне з моїх питань було: перерахуйте хоча б 10 варіантів перебігу ентеровірусної інфекції. Впевнена, що 10 не 10, але декілька ви теж назвете. Цей рід вірусів викликає ледь не найбільшу кількість різноманітних хвороб, які ще й мають численні назви, що годі й сподіватися не заплутатися. Ви точно чули щось з цього (а може, і все):  Коксаки, турецька вітрянка, рука-нога-рот, бостонка, герпангіна – і це тільки верхівка айсберга. Спробуємо розібратися).

Для початку заплутаю вас ще більше…

Різновиди

Є родина Пікорнавірусів. До неї відносяться близько 63 родів (мені теж страшно, але не будемо дуже сильно заглиблюватися у вірусологію)), зокрема, ті, про які будемо говорити: Ентеровіруси та Пареховіруси (вони дещо відрізняються генною структурою, але проявляються схоже, тому це більше науковий факт, ніж практична інформація).
Ентеровіруси поділяють на 4 групи, які, в свою чергу, мають види та серотипи:

• Поліовіруси (серотипи 1-3)
• Еховіруси серотипи 1-9, 11-21, 24-27, 29-33
• Коксаківіруси групи А (серотипи 1–22, 24)
• Коксаківіруси групи B (серотипи 1–6)
• Нові ентеровіруси

Пареховіруси теж мають 4 види (A, B, C, D) та 14 серотипів.

Таким чином, не кожен ентеровірус – це Коксаки. Але будь-який Коксаки – це ентеровірус).

Шляхи зараження

Звісно, таке різноманіття груп, видів та серотипів не може проявлятися двома чи трьома симптомами і вражати тільки одну якусь-то систему. Але є «улюблені» локалізації та типові прояви.

Перш, ніж говорити про симптоми, розберемося, де, коли і як можна заразитися.

Ентеровіруси (і пареховіруси) зустрічаються протягом всього року, в регіонах з помірним кліматом бувають більші спалахи влітку та восени.

Хворіють всі вікові групи, але немовлята віком до одного року інфікуються з частотою, яка в кілька разів перевищує показники дітей старшого віку та дорослих. У чоловіків ризик захворіти на 50% більше, ніж у жінок. Особливо небезпечними ентеровіруси є для новонароджених, вагітних та людей з ослабленим імунітетом.

Більшість ентеровірусів є відносно кислотостійкими, також вони стійкі до ефіру та спирту, але інактивуються при температурі вище 50°C.

Передаються ентеровіруси через забруднену воду (класична історія про відпочинок та басейн), їжу, предмети побуту: тобто, прямий або непрямий контакт слизової оболонки рота або дихальних шляхів з вірусом, який хвора людина виділяє при кашлі, чханні, розмові і навіть зі сльозами (ентеровірус D70), з фекаліями (тут окремий вклад роблять немовляти в підгузках) та через висипку на шкірі. Фекально-оральний шлях передачі є основним для більшості ентеровірусів, хоча деякі серотипи поширюються респіраторним шляхом.

Інкубаційний період (тобто, час, коли вірус вже розмножується, а людина ще не відчуває симптомів) 3-5 днів (але дані приблизні, точно наразі ніхто не знає, джерела вказують розкид від 2 до 10 днів), максимальна заразність спостерігається протягом першого тижня хвороби, виділяти вірус хворі можуть від 1 до 3х тижнів (з носоглотки), 4-8 тижнів (з випорожненнями). Люди з ослабленим імунітетом ще довше.

Якщо ви перенесли ентеровірус, чи можна захворіти повторно?

Можна, при чому як іншим штамом чи типом вірусу (пам’ятаєте, є Коксаки тип А, серотипи 1-22 та 24, Коксаки тип В зі своїми власними серотипами, еховіруси тощо), так і тим самим (але є ложка меду в цій діжці: у разі того ж самого штаму хвороба точно перебігатиме легше). Захворіти повторно можна навіть через кілька тижнів / місяців.

Симптоми

А тепер про різноманіття клінічної картини.

Хороша новина: приблизно 90% ентеровірусів перебігають безсимптомно або тільки з лихоманкою (ви можете зустріти термін «літній грип»: температура 38-39°С (але може бути і до 40°С), яка погано збивається першу добу, болі в м’язах, біль у горлі, іноді нудота, іноді, але необов’язково, нежить. Від справжнього грипу відрізняється тим, що виникає влітку і триває 2-4 дня. Така собі лайт-версія грипу, підготовка до сезонного тим, хто не встиг вакцинуватися.

Гастроентеритна форма: блювання, нудота, діарея, болі в животі. Схоже на ротавірус, але легше.

Форми з висипками: якщо на шкірі – екзантема, якщо на слизових – енантема:

• Рука-нога-рот, hand-foot-mouth disease (HFMD): висипка везикульозна (як пухирці) на долонях, стопах (може поширюватися по руках, ногах), навколо рота та в роті (стоматит). Часто ще на сідницях. Може бути болюча, може свербіти. Елементи висипки на шкірі розміром від 1 до 10 мм, оточені червоним ореолом, а в роті 1-5 мм (іноді більше), швидко лопаються з утворенням виразочок. Зазвичай з лихоманкою, але необов’язково. Іноді на початку з гастроінтестінальними проявами (діарея, нудота, болі в животі, діарея). Якщо висипань багато, вони великі за розміром, існує ймовірність, що через 4-6 тижнів після одужання злізуть нігті (але вони швидко відновляться!). Також буде лущення шкіри на долонях та стопах.
• Бостонська екзантема, бостонка, макулопапульозна форма: лихоманка декілька днів, висипка плямами та прищіками на тулубі, обличчі, кінцівках. Можна сплутати з кором, краснухою та розеолою.
• Герпангіна (яка не має ніякого відношення ані до герпесу, ані до ангіни, тому не лікується ані антибіотиком, ані ацикловіром): висипка в роті на піднебінних дужках, мигдаликах, язичку (uvula, ота «груша», що звисає на вході в глотку), з інших «приємних симптомів»: висока температура (іноді з судомами), важкість при ковтанні, біль в горлі, можуть бути блювання, скутість в шиї, неспокій, головний біль – правда, схоже на менінгіт?
• Петехіальна висипка, пурпура: висип схожий на синці, не зникає при натисканні, завжди лякає не тільки батьків, але й лікарів, вимагає швидкої диференційної діагностики з менінгококовою інфекцією.
• Уртикарна форма: висипка як при кропив’янці, часто проходить під назвою «алергія на щось».

Ураження центральної нервової системи:

• Вірусний (асептичний) менінгіт: лихоманка, неспокій, світлобоязнь, головний біль, нудота, блювання. Часто є симптоми ураження верхніх дихальних шляхів: червоне горло, покашлювання). На відміну від інших менінгітів, симптоми, як правило, повністю зникають за 3-7 днів (але у дорослих може тривати довше, також буває двохфазний перебіг: погіршення після тимчасового покращення).
• Енцефаліт: лихоманка, порушення свідомості, судоми.
• Гострий параліч та енцефаліт стовбура мозку: лихоманка, фарингіт та інші прояви з боку верхніх дихальних шляхів, після покращення протягом 10 днів виникає слабкість в кінцівках, яка прогресує. Самий відомий представник – поліомієліт. Але може виникати і після перенесеної «рука-нога-рот» інфекції, викликаної ентеровірусом А71 та після ГРВІ, викликаної ентеровірусом D68.

Очні інфекції: гострий геморагічний кон’юнктивіт: біль, набряк повік, крововиливи під кон’юнктиву.

Плевродинія (епідемічна міалгія, хвороба Борнхольма): лихоманка, сильні спазматичні болі в груді та животі. Часто потребує виключення пневмонії, інфаркту, апендициту, герпесу. Триває 4-6 днів, у дітей перебігає легше.

Міоперикардит: ураження серця від безсимптомних форм до серцевої недостатності.

Захворювання дихальних шляхів: від кашлю, нежиттю та болю в горлі до бронхіоліту, пневмонії та набряку легень.
Фульмінантний гепатит: жовтяниця, кровотечі, гіпотензія – вражає новонароджених дітей.

Як правило, діагноз виставляється клінічно, але при важких формах може бути зроблена ПЛР. Підтвердження ентеровірусної природи хвороби ніяк не вплине на лікування, але може зменшити кількість необґрунтованих призначень антибіотика.

Лікування

Лікування ентеровіруса симптоматичне (хоча при менінгіті, енцефаліті, кардиті може бути призначений внутрішньовенний людський імуноглобулін). Специфічні противірусні препарати розробляються, але наразі недоступні.

При стоматиті призначаються знеболювальні препарати (ібупрофен, парацетамол, але місцеві засоби з лідокаїном не рекомендовані!), антисептики, також дуже важливо слідкувати, щоб дитина отримувала достатню кількість рідини (бо їсти часто не дуже виходить), щодо харчування: пропонувати охолоджені, нейтральні на смак (не кислі), м’які страви (пюре, паучі, суфлє, морозиво, йогурт тощо). Можуть допомогти льодяники, смоктання льоду.

Якщо висипка сильно зудить, призначаються місцеві протизудні засоби (по факту, ті самі, що і при вітрянці), можна давати протиалергічні препарати через рот.

Нагадую, що душ також знімає зуд.

Жарознижуючі даються ситуаційно: ібупрофен, парацетамол.

Важкі форми вимагають стаціонарного лікування, іноді в палаті інтенсивної терапії.

Профілактика

Профілактика стандартна: ретельна гігієна рук (особливо при зміні підгузка) – саме миття, засоби для рук на спиртовій основі можуть бути неефективні; дезінфекція поверхонь та побутових предметів, які контактують з виділеннями з ротоглотки чи фекаліями.

Проти поліовірусів розроблена вакцина, яка входить в обов’язковий національний календар щеплень. Також в Китаї розроблена вакцина проти ентеровіруса А71, але її ефективність за межами Китаю не досліджувалася.

Ростіть здорові!